Рекомендации по ведению пациента с окклюзией центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) — форма острого ишемического инсульта [1]. Несмотря на более чем 150 лет изучения, нет эффективных доказанных форм терапии этого состояния. Восстановление функциональной остроты зрения в пораженном глазу происходит у менее 20% больных [2,3]. Подобно церебральному ишемическому инсульту, ОЦАС ассоциируется с риском повторных сосудистых событий [4–8].

Дефиниции. ОЦАС — нарушение кровообращения (тромбоэмболия, вазоспазм) в ЦАС или её ветвях с развитием (или без) инфаркта внутренних слоев сетчатки. Диагноз ОЦАС ставится на основании классических клинических данных (внезапная безболевая потеря зрения), нарушении прямой реакции на свет и данных фундоскопии (признаки гипоперфузии сетчатки). При ретинальной транзиторной ишемической атаке (amaurosis fugax) происходит преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных зрительных нарушений.

Анатомия. Анатомия артериального кровоснабжения глаза представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Артериальное кровоснабжение глаза.

Классификация:

 — ОЦАС без артериита (95%);

 — ОЦАС при артериите (5%, возникает при таких воспалительных заболеваниях, как гигантоклеточный артериит (ГКА)) [9].

Эпидемиология

Заболеваемость ОЦАС:

 — 1,9 на 100000 человеко-лет в США [10];

 — 1,8 на 100000 человеко-лет в Южной Корее [11];

 — 2,5 на 100000 человеко-лет в Японии [12].

Заболеваемость возрастает до 10,1 на 100000 человеко-лет у лиц старше 80 лет [11]. У мужчин заболеваемость немного выше, чем у женщин [11,13].

Этиология

ОЦАС наиболее тесно связана с ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) [16]. Частота стеноза ВСА ≥70% у пациентов с ОЦАС в исследовании Lavin P. и соавт (2019) составила 37%, в исследовании EAGLE — 40% [17,18]. Другая причина ОЦАС – кардиоаортальная эмболия (фибрилляция предсердий (ФП) — 20%, пороки клапанов — 17%, сердечная недостаточность — 5%) [18]. Согласно исследованию EAGLE у 67% пациентов имеется, по крайней мере, 1 сердечно-сосудистый фактор риска [18]. Более длительный кардиомониторинг связан с более высокой частотой выявления ФП у пациентов с ОЦАС [22]. При этом ОЦАС у пациентов с ФП повышает вероятность повторного инсульта [21]. К редким причинам ОЦАС относятся состояние гиперкоагуляции с тромбозом ЦАС [34] и ятрогенное повреждение (осложнение косметических лицевых инъекций, когда синтетический материал случайно попадает в лицевые артерии, анастомозирующие с глазной артерией) [35].

Диагностика.

 — внезапная безболевая монокулярная потеря остроты и периферии зрения (> 80% пациентов имеют остроту зрения «счета пальцев» или хуже). При сохранной цилиоретинальной артерии острота центрального зрения сохранена, но нарушается его периферия.

 — снижение прямой реакции на свет, при этом содружественная зрачковая реакция сохранена (если нет контралатеральной оптической нейропатии).

 — типичные результаты офтальмоскопии (рис. 2): ретинальный отек (побледнения сетчатки), вишнево-красное пятно (сохраненное хориоидальное кровообращение, окруженное бледностью из-за ишемии сетчатки), медленный сегментарный кровоток в артериях сетчатки, прямая визуализация эмболов (<10% случаев). При этом диск зрительного нерва обычно выглядит нормально (если есть отек диска, то у пациента может быть редкое сочетание ОЦАС и передней ишемической нейрооптикопатии, чаще наблюдаемое при ГКА). Также офтальмологическое обследование необходимо для исключения других причин потери зрения (кровоизлияние в стекловидное тело, хориоретинальное кровоизлияние, отслойка сетчатки и острая оптическая невропатия). Дополнительные методы визуализации (оптическая когерентная томография и ангиография, флюоресцентная ангиография) могут подтвердить диагноз, особенно при отсутствии типичных симптомов.

Рисунок 2.

А – нормальная картина (интактный правый глаз), обратите внимание на нормальную ямку (тонкая стрелка) и нормальные артерии (короткие стрелки).

B – картина ОЦАС на левом глазу: диффузное побледнение сетчатки (черная стрелка), вишнево-красное пятно (желтая стрелка), ослабленный сигнал артерий (оранжевые стрелки).

С – нормальная сетчатка на оптической когерентной томографии правого глаза (нормальные слои сетчатки и ямка).

D – оптическая когерентная томография левого глаза с острой ОЦАС (утолщение и неравномерность внутренних слоев сетчатки, что соответствует отеку, вторичному к острой ишемии сетчатки (белая стрелка)).

E – фибрино-тромбоцитарные эмболы в верхней ветви артерии сетчатки (красные тонкие стрелки) с медленным сегментарным кровотоком в дистальных артериях сетчатки (красная короткая стрелка).

F – сохранение цилиоретинальной артерии при острой ОЦАС (диффузное побледнение сетчатки (черные стрелки) при нормальной центральной области (белая стрелка), кровоснабжаемой цилиоретинальными артериями).

Артериит у пациентов с ОЦАС следует подозревать у пациентов старше 50 лет при наличии системных симптомов (перемежающая «хромота» нижней челюсти, ревматическая полимиалгия, головная боль, повышение маркеров воспаления) [36–38]. Показано обследование на предмет выявления стеноза ВСА (УЗИ, КТ — или МР-ангиография, при верификации стеноза он считается симптомным), трансторакальная/чреспищеводная эхокардиография (выявление структурной патологии сердца), мониторинг ЭКГ (при выявлении ФП пациент с ОЦАС имеет 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc за эмболическое событие). Скрининг на менее распространенные причины ОЦАС (включая состояния гиперкоагуляции, парадоксальную и септическую эмболию) следует рассматривать в группах высокого риска.

Естественное течение болезни

Мета-анализ 8 исследований, в которых сообщалось о зрительных исходах 396 нелеченных пациентов с ОЦАС продемонстрировал, что только 17,7% (70 из 396) пациентов имели функциональное восстановление зрения [2]. При этом односторонняя потеря зрения связана с повышенной вероятностью падений (ОШ 2,86 [95% ДИ, 1,16–7,08]) и функциональной зависимости (ОШ 7,50 [95% ДИ, 1,97–28,6]) [42].

Неотложная помощь.

Оказание неотложной помощи имеет 2 особенности:

1) осмотр глазного дна для подтверждения диагноза и исключения альтернативных причин,

2) обследование на артериит (для немедленной терапии стероидами с целью сохранения зрения в контралатеральном глазу) [48].

Центры лечения инсульта должны развивать отношения с местными офтальмологами для быстрой госпитализации пациентов с ОЦАС в терапевтическом окне для тромболизиса. В кампаниях по информированию общественности следует указывать, что безболевая односторонняя потеря зрения – возможный симптом инсульта.

Алгоритм помощи. Пациентам показан немедленный офтальмологический и неврологический осмотр, оценка по шкале NIHSS, КТ головного мозга без контраста (до 30% пациентов с ОЦАС имеют церебральный инфаркт на нейровизуализации [56]), при подозрении на коагулопатию – анализ крови на количество тромбоцитов и коагулограмму, при подозрении на ГКА – оценка СОЭ и С-реактивного белка (до принятия решения о тромболизисе). Алгоритм помощи представлен на рис. 3.

Внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ). В мета-анализе наблюдательных исследований Schrag M. и соавт. (2015) пациенты с острой ОЦАС, получившие ТЛТ в течение 4,5 часов от дебюта симптомов, в 50% продемонстрировали клиническое улучшение (против 17,7% в группе без ТЛТ, ОШ 4,7 [95% ДИ, 2,3–9,6]; P <0,001) [2]. В настоящее время частота ТЛТ при ОЦАС в США составляет 5,8% [15]. Обновленный мета-анализ Mac Grory B. и соавт. (2020) также продемонстрировал высокую эффективность ТЛТ при лечении в «терапевтическом окне» 4,5 часа [28]. В настоящее время проводится три крупных исследования по ТЛТ при ОЦАС (THEIA (алтеплаза), REVISION (алтеплаза), TenCRAOS (тенектеплаза)). До получения результатов исследований мы считаем, что возможность внутривенной ТЛТ (риск/польза) должна обсуждаться между врачом и пациентом. Наиболее часто используемый препарат для ТЛТ — алтеплаза (0,9 мг/кг, 10% вводится в течение 1 минуты, остальное — в течение 59 минут). Риск симптомного внутричерепного кровоизлияния при ТЛТ по поводу ОЦАС низкий.

Проведение ТЛТ за пределами 4,5 часов требует дальнейшего изучения (в т. ч. с использованием биомаркеров жизнеспособности сетчатки). Новые данные свидетельствуют о том, что немедленная оптическая когерентная томография может быть полезна для выявления пациентов, находящихся в 4,5-часовом окне, если они не могут сообщить время появления симптомов [57].

Внутриартериальная ТЛТ. Введение алтеплазы с помощью суперселективной микрокатетеризации (микрокатетер 0,60 мм) устья глазной артерии имеет теоретическое преимущество за счет снижения риска внутричерепного и системного кровоизлияния, однако, с повышением риска диссекции артерии, катетер-индуцированного спазма, дистальной эмболизации [58]. Таким образом, можно рассматривать внутриартериальную ТЛТ у пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению алтеплазы (недавняя операция, желудочно-кишечное кровотечение или коагулопатия).

Механическая тромбэктомия при ОЦАС невозможна из-за размера артерий (диаметр глазной артерии – 1,3 мм, диаметр терминальной части ЦАС — 160 мкм).

Консервативное лечения

Было предложено несколько консервативных подходов (парацентез передней камеры, массаж глаза, местные средства для снижения внутриглазного давления, сублингвальный изосорбида динитрат, системные β — блокаторы, карбокситерапия (вдыхание смеси 95% O2 / 5% CO2) и дыхание в бумажный пакет). Предполагаемое обоснование – модуляция внутриглазного давления или расширение сосудов сетчатки для периферической миграции эмбола. Как правило, использовалась комбинация из двух и более методов, однако доказательств эффективности этих способов нет (напротив, имеются данные об их негативном эффекте). Гипербарическая оксигенация (ГБО) используется в качестве метода спасения ткани сетчатки при острой ОЦАС. В норме > 50% кислорода поступает в сетчатку за счет пассивной диффузии из хориоидеи, тогда как при ГБО этот показатель достигает 97% [65]. Таким образом, ГБО может принести пользу в качестве временной меры, пока проводится реперфузионная терапия.

Вторичная профилактика

Оптимальный подход – междисциплинарное сотрудничество между неврологом, офтальмологом и терапевтом. Роль офтальмолога – оптимизация остаточной остроты зрения и её динамическая оценка; мониторинг осложнений, связанных с неоваскуляризацией; сохранение здоровья контралатерального глаза. Роль невролога и терапевта – определение причины и начало соответствующей фармакологической стратегии вторичной профилактики (лечение гипертензии, дислипидемии, диабета, ожирения, синдрома обструктивного апноэ сна; отказ от курения; диета; регулярная физическая активность; антитромботическая терапия; хирургическое лечение стеноза ВСА).

У пациентов с NIHSS ≤3 разумно использовать двойную антиагрегантную терапию в течение 21 дня с последующим длительным приемом одного антиагреганта (обычно аспирин 81 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут) [49,72]. При выявлении ФП показан прием антикоагулянтов.

Рисунок 3. Протокол лечения ОЦАС.

Comments are closed.